慢性心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等，是心血管疾病終末期表現(xiàn)和最主要死亡原因。
心衰的治療目標(biāo)為防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展；緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率。
指南推薦用于慢性心衰治療的β受體阻滯劑主要有3種：比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。它們之間有何區(qū)別？
一、3種藥物區(qū)別
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藥物名稱 |
生物利用度（%） |
血漿蛋白結(jié)合率（%） |
脂溶性（%） |
半衰期（h） |
代謝及清除途徑 |
作用位點(diǎn) |
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美托洛爾 |
琥珀酸美托洛爾緩釋片 |
30-40 |
12 |
中等 |
3-4 |
肝臟代謝；小部分腎臟清除 |
β1受體 |
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酒石酸美托洛爾片 |
40-75 |
12 |
中等 |
3-5 |
肝臟代謝；經(jīng)腎排泄 |
β1受體 |
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比索洛爾 |
90 |
30 |
中等 |
10-12 |
50%肝臟代謝；腎臟清除 |
β1受體 |
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卡維地洛 |
25 |
98 |
中等 |
6-10 |
主要肝臟代謝；糞便排泄 |
β1+β2+α1受體 |
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注：美托洛爾藥效相對弱，容易耐受；比索洛爾選擇性更高，持續(xù)時(shí)間更長，藥效相對強(qiáng)，可 1/4 加量；卡維地洛有 α1 受體阻斷作用。
1）美托洛爾
琥珀酸美托洛爾緩釋片 推薦初始劑量11.875～23.75 mg/次，每日1次；目標(biāo)劑量190 mg/次，每日1次；本品最好在早晨服用，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎，服用時(shí)應(yīng)該用至少半杯液體送服。同時(shí)攝入食物不影響其生物利用度。
酒石酸美托洛爾片 推薦初始劑量6.25 mg/次，每日2～3次；目標(biāo)劑量50 mg/次，每日2～3次。本品應(yīng)空腹服藥，進(jìn)餐時(shí)服藥可使美托洛爾的生物利用度增加40%。
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琥珀酸美托洛爾緩釋片 |
酒石酸美托洛爾片 |
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慢性心衰 |
心功能Ⅱ級的穩(wěn)定性心力衰竭患者的用量：治療起始的二周內(nèi)，推薦的起始用量為 23.75 mg，一日一次。二周后，劑量可增至47.5 mg，一日一次。此后，每二周劑量可加倍。長期治療的目標(biāo)用量為 190 mg，一日一次。 心功能Ⅲ－Ⅳ級的穩(wěn)定性心力衰竭患者的用量： 推薦的起始用量為 11.875 mg(23.75 mg 片的半片)，一日一次。劑量應(yīng)個(gè)體化，在增加劑量過程中應(yīng)密切觀察患者，因?yàn)槟承┗颊叩男牧λソ甙Y狀可能會(huì)加重。1－2 周后，劑量可加至 23.75 mg，一日一次。再過二周后，劑量可增至 47.5 mg，一日一次。對于那些能耐受更高劑量的患者，每二周可將劑量加倍，最大可至190 mg，一日一次。 |
應(yīng)在使用洋地黃和(或)利尿劑等抗心力衰竭的治療基礎(chǔ)上使用本藥。起初一次 6.25 mg，一日2～3 次，以后視臨床情況每數(shù)日至一周一次增加 6.25～12.5 mg，一日 2～3 次，最大劑量可用至一次 50～100 mg，一日2 次。
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2）比索洛爾
推薦初始劑量1.25 mg/次，每日1次；可每隔1周漸增劑量至5 mg，然后每隔4周漸增劑量至10 mg 維持治療，目標(biāo)劑量 10 mg/次，每日1次。應(yīng)在早晨并可以在進(jìn)餐時(shí)服用本品。用水整片送服,不應(yīng)咀嚼。
3）卡維地洛
推薦開始2周劑量為3.125 mg/次，每日2次；若耐受性好，可間隔至少2周后將劑量增加1次，至6.25 mg/次，每日2 次，以此類推；目標(biāo)劑量25 mg/次，每日2次。服藥時(shí)間與用餐無關(guān)，但對充血性心衰病人必須飯中服用卡維地洛，以減緩吸收，降低體位性低血壓的發(fā)生。
二、相關(guān)不良反應(yīng)及處理
1）心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：應(yīng)減量甚至停藥，并注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動(dòng)過緩的藥物。
2）低血壓：一般出現(xiàn)于首次劑量或加量的24 ～ 48 h內(nèi)。若無癥狀，通常不需處理，重復(fù)用藥后�？勺詣�(dòng)消失；若有癥狀，首先考慮停用硝酸酯類藥物、CCB或其他不必要的血管擴(kuò)張劑；如存在容量不足的情況，利尿劑應(yīng)減量；如存在低血壓伴低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評估患者的臨床情況。
3）液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰癥狀出現(xiàn)輕度或中度加重，應(yīng)增加利尿劑劑量；如病情惡化且與 β 受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一劑量；如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無須停用。必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動(dòng)劑更合適，因后者的作用可被β受體阻滯劑拮抗。
4）其他：應(yīng)用β受體阻滯劑還可伴無力、外周血管痙攣導(dǎo)致外周肢體發(fā)冷、掩蓋低血糖反應(yīng)等。
三、其他注意事項(xiàng)
1）β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，且治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥 2～3 個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，因此強(qiáng)調(diào)小劑量起始，逐漸加量。
2）靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至60次/min 左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。治療宜個(gè)體化。
3）有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。
4）在慢性心衰急性失代償期，可繼續(xù)維持使用。
5）手術(shù)前應(yīng)告知麻醉師患者已接受β受體阻滯劑治療。
6）在用β受體阻滯劑治療過程中可能會(huì)發(fā)生眩暈和疲勞，因此在需要集中注意力時(shí)，如駕駛和操作機(jī)械時(shí)應(yīng)慎用。
7）應(yīng)避免突然停用，突然停用可能會(huì)使慢性心力衰竭病情惡化、增加心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)，特別是高危病人。
供稿——臨床藥學(xué)室 陳新元
